Afrique Formation
Assurance Maladie et Système de Protection Sociale

Formation Détection de la Fraude en Assurance Maladie Obligatoire

Référence

SNT75

Durée

8 jours

Objectifs pédagogiques

  • Comprendre les fondements et les enjeux de la lutte contre la fraude en AMO
  • Identifier les différentes formes de fraude, abus et erreurs dans le cadre de l’assurance maladie
  • Mesurer l’impact économique, social et juridique de la fraude sur le système de santé
  • Connaître le cadre légal, réglementaire et institutionnel marocain
  • Maîtriser les lois, circulaires et règlements encadrant la gestion des prestations et la détection des fraudes
  • Situer le rôle des différents organismes dans la lutte anti-fraude
  • Acquérir une méthodologie de détection, d’analyse et de traitement des cas suspects
  • Savoir collecter, analyser et recouper les données pour repérer les anomalies
  • Appliquer une démarche d’enquête structurée, dans le respect des droits et de la confidentialité
  • Maîtriser les outils numériques d’analyse de données appliqués à la lutte contre la fraude
  • Utiliser les bases de données, tableaux de bord, outils de data mining ou de scoring pour détecter des comportements à risque
  • Comprendre l’apport de l’intelligence artificielle dans l’automatisation de la détection
  • Savoir mettre en place une stratégie proactive et intégrée de lutte contre la fraude
  • Élaborer un plan d’action et une cartographie des risques
  • Mettre en œuvre des mesures de prévention, de dissuasion et de sanction
  • Intégrer la lutte contre la fraude dans une politique globale de gestion des risques
  • Cadres et agents de la Caisse Nationale D'Assurance Maladie
  • Responsables de la gestion des prestations
  • Agents en charge du contrôle médical ou de l’analyse des dossiers de soins
  • Acteurs du contrôle et de la gestion des risques
  • Auditeurs internes et Contrôleurs de gestion
  • Responsables qualité et conformité
  • Chargés de la lutte anti-fraude et responsables de la sécurité des systèmes d’information
  • Directeurs régionaux ou nationaux d’organismes d’assurance ou de mutuelles
  • Responsables de services juridiques, contentieux ou affaires réglementaires
  • Managers de projets de transformation digitale ou d’optimisation des processus

Public cible

  • Cadres et agents de la Caisse Nationale D'Assurance Maladie
  • Responsables de la gestion des prestations
  • Agents en charge du contrôle médical ou de l’analyse des dossiers de soins
  • Acteurs du contrôle et de la gestion des risques
  • Auditeurs internes et Contrôleurs de gestion
  • Responsables qualité et conformité
  • Chargés de la lutte anti-fraude et responsables de la sécurité des systèmes d’information
  • Directeurs régionaux ou nationaux d’organismes d’assurance ou de mutuelles
  • Responsables de services juridiques, contentieux ou affaires réglementaires
  • Managers de projets de transformation digitale ou d’optimisation des processus

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Programme Détaillé

  • Définitions : fraude, abus, erreur
  • Typologies générales : fraude interne, externe, opportuniste, organisée
  • Enjeux économiques, juridiques et éthiques
  • Loi sur la couverture médicale de base
  • Textes d'application et circulaires réglementaires
  • Sanctions administratives, civiles et pénales
  • Fraudes des assurés et ayants droit
  • Fraudes des professionnels de santé (médecins, pharmaciens, laboratoires…)
  • Fraudes des gestionnaires et prestataires institutionnels
  • Falsification de documents (ordonnances, feuilles de soins, factures)
  • Surfacturation et prestations fictives
  • Usage frauduleux des cartes AMO
  • Comportements atypiques ou répétitifs des prestataires
  • Anomalies dans les fréquences ou montants de remboursements
  • Alertes sur les codes actes ou diagnostics incohérents
  • Contrôle administratif a priori et a posteriori
  • Contrôle médical et vérification terrain
  • Interventions ciblées et aléatoires
  • Collecte et analyse d’informations suspectes
  • Techniques d’investigation et recoupement des données
  • Rapport d’enquête, conservation des preuves
  • Extractions de données à des fins de contrôle
  • Détection de doublons, incohérences, et fraudes en réseau
  • Interconnexion entre systèmes (mutuelles, pharmacies, laboratoires)
  • Scoring des prestataires à risque
  • Modèles prédictifs de fraude
  • Algorithmes de détection automatisée
  • Segmentation des professionnels de santé
  • Identification des schémas de fraude récurrents
  • Cartographie des risques
  • Partage d'information
  • Synergies avec les autorités judiciaires et de santé
  • Partenariats avec d'autres régimes et pays (benchmarking)
  • Contrats et conventions clairs avec les prestataires
  • Communication et dissuasion (sanctions médiatisées, contrôles visibles)
  • Sanctions administratives et recouvrements
  • Dossiers transmis à la justice
  • Actions disciplinaires et résiliations de conventions
  • Élaboration d’une politique de lutte contre la fraude
  • Suivi des indicateurs de performance
  • Intégration de la lutte contre la fraude dans le système global de gestion des risques

Approche pédagogique

Support Ecrit et Projection
Exposés Interactifs, Podcasts et Vidéos
Brainstorming et Jeux de Rôle
Mises en Situation pour faciliter l'assimilation
Cas Pratiques et Labs inclus pour leur impact opérationnel
Test de Validation des Acquis des Connaissances

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Questions fréquentes

Vous trouverez ici les réponses aux questions les plus fréquentes que nous recevons de la part de nos clients. Notre objectif : vous éclairer et vous accompagner au mieux dans le développement des compétences de vos équipes.

Partie 1 : Nos Formations et Notre Approche Pédagogique

Les deux, mais notre véritable valeur ajoutée réside dans le sur-mesure. Nous partons du principe que chaque entreprise a un contexte, une culture et des défis uniques. Notre processus commence toujours par une phase d'écoute et de diagnostic pour co-construire avec vous le programme qui aura le plus d'impact.

Nos formateurs sont des experts seniors dotés d'une double compétence :

  1. Une expertise métier solide : Ils ont tous une expérience significative en entreprise au Maroc et comprennent les réalités du terrain.
  2. Une expertise pédagogique confirmée : Ils sont formés aux techniques d'animation pour adultes, favorisant l'interactivité et la pratique.

Nous nous adaptons à vos contraintes et objectifs avec plusieurs formats :

  • Présentiel Intra-entreprise : Chez vous, pour une immersion totale.
  • Présentiel Inter-entreprises : Pour favoriser le partage d'expériences.
  • Distanciel : Des sessions live, interactives et dynamiques.

Partie 2 : Financement et Aspects Administratifs (Spécificités Marocaines)

Oui, absolument. En tant qu'organisme de formation agréé, nos actions sont éligibles au remboursement via les Contrats Spéciaux de Formation (CSF) gérés par l'OFPPT et les GIAC. C'est un levier essentiel pour optimiser votre budget formation.

Oui, c'est un service clé que nous proposons. Nous vous accompagnons de A à Z dans le montage de votre dossier d'ingénierie financière. Notre expertise du système marocain vous garantit la constitution d'un dossier conforme et le suivi jusqu'au remboursement, transformant cette contrainte administrative en une simple formalité pour vous.

Nos tarifs sont transparents et dépendent de la durée, du niveau de personnalisation, du nombre de participants et du format. Le meilleur moyen d'avoir une idée précise est de nous demander un devis personnalisé et gratuit, qui sera accompagné d'une proposition pédagogique détaillée.

Partie 3 : Processus, Logistique et Suivi

Notre processus est simple et centré sur vos besoins :

  1. Prise de Contact & Analyse : Échange pour comprendre vos enjeux.
  2. Proposition sur-mesure : Envoi d'une proposition pédagogique et financière.
  3. Validation & Planification : Ajustements et fixation du calendrier.
  4. Réalisation de la Formation.
  5. Évaluation & Suivi : Mesure de la satisfaction et bilan complet.

Oui. Notre réseau de formateurs nous permet d'intervenir sur l'ensemble du territoire marocain, que vos locaux soient à Casablanca, Rabat, Tanger, Marrakech, Agadir ou dans toute autre ville du Royaume.

Oui, la formation ne s'arrête pas à la fin de la session. Nous assurons un suivi rigoureux : remise des attestations, envoi d'un rapport de synthèse, et mise en place d'une évaluation à froid (quelques semaines après) pour mesurer le transfert des compétences. Des sessions de coaching de suivi sont également possibles.

Partie 4 : Impact et Retour sur Investissement (ROI)

Nous utilisons une approche à plusieurs niveaux (inspirée du modèle de Kirkpatrick) :

  • Niveau 1 (Satisfaction) : Évaluation à chaud.
  • Niveau 2 (Apprentissage) : Quizz et mises en situation.
  • Niveau 3 (Comportement) : Évaluation à froid et entretiens avec les managers.
  • Niveau 4 (Résultats) : Analyse de l'impact sur vos indicateurs de performance (KPIs).

Pour trois raisons principales :

  1. Notre Expertise Locale : Nous sommes des spécialistes du marché marocain et africain, de sa culture et de ses mécanismes administratifs (CSF).
  2. Notre Approche Sur-Mesure : Nous ne vendons pas de formations, nous construisons des solutions adaptées à votre besoin.
  3. Notre Engagement sur l'Impact : Nous sommes focalisés sur le retour sur investissement tangible de votre budget formation.

Des questions sur cette formation ?

Notre équipe pédagogique est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions et vous accompagner dans votre projet de formation.

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